Bulletin d'adhésion couple
M     Mme     Mlle M     Mme     Mlle
Nom : Nom :
Prénom : Prénom :
Adresse e-mail : Adresse e-mail :

Adresse :

Code postal :

Commune :

Téléphone :

demandent leur adhésion et adressent leur cotisation pour l'année à l'Asphodèle.

Date :
Signature :

Bulletin et cotisation (chèque à l'ordre de l'Asphodèle d'un montant de 25 euros) à adresser à :

Guy Degrendel
27, Jardin des Campanules
85000 Mouilleron le Captif
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